Asuhan Kebidanan Intranatal Pada Ny.”A” G3P2A0 Gravida 38 Minggu 2 Hari

Tanggal      : 3-11-2010                                          Jam     : 23.00 WIB

Tempat       : BPS Ny.L Bandung Barat.

1. KALA I

a. Data Subjektif

1). Status kesehatan

a) Datang pada tanggal           :  25-10-2010               Pukul : 23.00 wib

b) Alasan datang                     :  ada keluhan

c) Keluhan-keluhan

Ibu merasa hamil 9 bulan mengeluh mules-mules yang sering dan teratur sejak pukul 21.00 WIB. tidak disertai lendir campur darah, juga belum terasa ada air-air yang keluar.

d) Pola kebutuhan sehari-hari

Makan terakhir                                : Pukul 18.15 wib Jenis :

Nasi,sayur dan lauk  pauk

Eleminasi terakhir                            : BAK :Pukul 21.00 wib

BAB : tadi pagi

b. Data Objektif

1)  Keadaan umum                                    : Baik

Kesadaran                                             : Composmentis

Antoprometri

Tinggi badan                                          :   152 cm

BB sebelum hamil                                 :   40 kg

BB selama hamil                                   :   50 kg

Kenaikan BB                                          :   10 kg

IMT                                                        :    40 : 1,522 = 17,31

2)    Tanda vital                               

TD  :   120/80  mmHg                      N   :   80 x/ menit

S     :   36.2 ° C                                R   :   24 x/ menit

3)    Pemeriksaan fisik

(a) Kepala

Muka                                                 : Tidak ada oedema

Mata                                                  : Konjungtiva merah muda,

sklera berwarna putih.

Hidung                                               : Bentuk simetris, keadaan

bersih, tidak ada pernafasan

cuping hidung, penciuman

normal.

Mulut dan Gigi                                    : Keadaan bersih, tidak pucat,

Gigi, tidak ada caries.

(b)Leher             

Kelenjar tyroid                                   :  Tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening                       :  Tidak  ada Pembengkakan

Vena jugularis                                   :  Tidak ada indikasi

(c) Dada                                                 : Pergerakkan nafas normal

(d)Payudara                              : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak

ada benjolan, puting susu menonjol,

ada pengeluaran colostrum.

(e) Abdomen

(1) Inspeksi

  • Ø Tidak ada luka bekas operasi
  • Ø Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan
  • Ø TFU Mc. Donald  : 33 cm

(2) Palpasi

  • Ø Leopold I                      : Teraba di fundus uteri bulat, lunak

tidak melenting.

  • Ø Leopold II                     : Teraba satu bagian keras seperti

papan di sebelah kanan dan bagian-

bagian kecil disebelah kiri.

  • Ø Leopold III                    : Teraba di bagian bawah bulat keras ,

kepala sudah masuk PAP.

  • Ø Leopold IV                   : Divergen
  • Ø Perlimaan                    : 2/5
  • Ø TBBA                           : (33-11) x155 = 3410 gram
  • Ø His                               :  3 kali dalam 10 menit durasi 45

detik

(3)  Auskultasi

DJJ                                   : 144 x/ menit, reguler.

(f)  Ekstremitas atas dan bawah  

Bentuk                                               : simetris,

Oedema                                            : tidak ada

Varices                                              : tidak ada,

Reflek patella                                    : kanan kiri (positif/positif).

g) Pemeriksaan Genitalia

(1) Genitalia Ekterna

  • Vulva vagina tidak ada kelainan
  • Keluar lendir berwarna putih
  • Perineum tidak ada luka parut

(2) Pemeriksaan Dalam

  • Portio                                     : tipis lunak
  • Pembukaan                           : 7 cm
  • Ketuban                                 : utuh
  • Presentasi                              : kepala
  • Denominator                          : UUK kanan depan
  • Penurunan                             : Hodge 3
  • Moulage                                 : 0 (tidak ada penyusupan)
  • Bagian yang menumbung     : Tidak ada

c. Assesment

G3P2A0 parturient usia kehamilan 38 minggu 2 hari kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterin dengan presentasi kepala.

Kebutuhan :

1)    Persiapan persalinan

2)    Asuhan sayang ibu

3)    Mengajarkan teknik relaksasi

d. Planning    

Tanggal      : 3 November 2010

Jam                        : 23.10 wib

1)    Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki tahap persalinan. Pembukaan servik 7 cm, ibu memerlukan waktu sekitar 2 – 3 jam menuju pembukaan lengkap.

Evaluasi : ibu merasa senang dan bersemangat.

2)    Mengajarkan ibu tentang relaksasi pernafasan saat ada his.

Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.

3)    Menyarankan ibu untuk berjalan-jalan disekitar ruangan apabila ibu masih bisa melakukannya dan apabila akan berbaring sarankan agar baring ke sebelah kiri agar lebih cepat penurunannya.

Evaluasi : ibu mengatakan akan melakukannya.

4)    Menghadirkan pendamping untuk menemani ibu selama persalinan dan anjurkan pendamping untuk melakukan pijat punggung.

Evaluasi : ibu mengatakan ingin didampingi oleh suaminya.

5)    Menyarankan kepada ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemih dan tidak menahan jika ingin BAK.

Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.

6)    Mempersiapkan alat-alat partus.

Evaluasi : Partus set telah tersedia dan siap dipakai.

7)    Mempersiapkan pakaian ganti ibu dan pakaian bayi.

Evaluasi : pakaian ganti telah dipersiapkan

8)    Mengobservasi TTV dan kemajuan persalinan setiap 4 jam, His dan DJJ setiap 30 menit.

Waktu His Nadi Djj
23.30 wib 3x/10’ lamanya 45 detik 80x/menit 140x/menit
00.00 wib 4x/10’ lamanya 45 detik 84x/menit 144x/menit
00.30 wib 4x/10’ lamanya 45 detik 84x/menit 144x/menit
01.00 wib 4x/10’ lamanya 45 detik 86x/menit 140x/menit
01.30 wib 5×10’ lamanya 45 detik 86x/menit 146x/menit
02.00 wib 5×10’ lamanya 45 detik 84x/menit 144x/menit

2. KALA II

Tanggal : 4 november 2010                                         

Jam       : 02.00 WIB

  1. a.    Subyektif

1)    Ibu mengatakan mulesnya tambah sering, lama dan kuat.

2)    Ibu juga ingin mengedan dan serasa ingin BAB.

3)    Ibu mengatakan sudah keluar cairan dari jalan lahirnya pada pukul 01.30 secara tiba-tiba, warna jernih.

  1. b.    Obyektif

1)    Keadaan umum         :  Baik

2)    Kesadaran                  :  Composmentis

3)    Pemeriksaan Abdomen       

a)  Leopold I                :Teraba bagian bulat, lembek dan tidak

melenting.

b)  Leopold II               : Teraba satu bagian besar mendatar seperti

papan di sebelah kanan dan bagian-bagian

kecil di sebelah kanan.

c)  Leopold III             : Teraba satu bagian bulat, keras di bawah

sudah masuk PAP.

d)  Leopold IV            : Divergent,

e)  Penurunan            : 0/5.

4)    His                              : frekuensi 5 x dalam 10 menit, lamanya 45 detik.

5)    DJJ                             :  142 x/menit, reguler.

6)    Genetalia

Inspeksi

  • Terlihat adanya dorongan meneran.
  • Perineum menonjol, anus membuka.

 

 

 

Hasil Pemeriksaan Dalam

a)    Vulva/Vagina                                : Tidak ada kelainan

b)    Portio                                            : Tidak teraba

c)    Pembukaan                                  : 10 cm (lengkap)

d)    Ketuban                                        : Negatif, pecah spontan pukul

01.30 WIB,  warna jernih

dan jumlah ± 15 cc.

e)    Presentasi                                    : kepala

f)     Denominator                                : UUK depan

g)    Penurunan                                    : Hodge 4

h)    Moulage                                       : tidak ada penyusupan

i)      Bagian yang menumbung            : tidak ada

  1. c.    Assesment

G3P2A0  Parturient usia kehamilan 38 minggu 2 hari kala II , janin tunggal hidup intrauterin dengan presentasi kepala.

Kebutuhan :

1)    Asuhan persalinan normal

2)    Asuhan sayang ibu

3)    Motivasi dan privasi, posisi, istirahat, informasi kemajuan persalinan,          pendamping persalinan.

  1. d.    Planning

Tanggal                   : 4 November 2010

Jam                                    : 02.05 wib

1)  Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki tahap persalinan.

Evaluasi : Ibu dan keluarga merasa senang dan bersemangat.

2)  Melihat tanda dan gejala  kala II

Evaluasi : Dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan spingter ani membuka sudah terlihat.

3)  Menyiapkan alat perlengkapan untuk menolong persalinan, lalu memakai celemek plastik. setelah itu, melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan mengeringkannya dengan handuk. Lalu memakai sarung DTT pada tangan kanan.

Evaluasi : Memakai seluruh perlengkapan

4)  Memasukkan oksitosin 10 IU ke dalam tabung suntik (menggunakan tangan yang menggunakan sarung tangan DTT dan steril, memastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik. Setelah itu membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas yang dibasuhi air DTT.

Evaluasi : Oksitosin telah masuk tabung suntik dan telah dilakukan vulva hygiene.

5)  Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap lalu mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik selama 10 menit. Mencuci tangan setelah sarung tangan dilepaskan.

Evaluasi : Pembukaan lengkap, selaput ketuban sudah pecah, sarung tangan telah direndam dan sudah mencuci tangan.

6)  Mengobservasi DJJ diantara kontraksi dan menawarkan minum untuk memenuhi hidrasi.

Evaluasi: DJJ = 142x/menit, dan ibu minum teh manis diantara kontraksi.

7)  Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik . Memberi pilihan pada ibu siapa yang akan mendampingi pada saat persalinan.

Evaluasi : Ibu merasa senang dan ingin didampingi oleh suaminya.

8)  Menganjurkan kepada ibu tentang :

a)  Cara mengatur pernafasan, yaitu nafas lewat hidung dan keluar lewat mulut.

b)  Cara meneran yang benar, yaitu tangan dimasukan kedalam lipat paha, mata melihat ke perut dan dagu menempel ke dada apabila meneran seperti BAB yang susah tidak boleh ditenggorokan dan mata tidak boleh terpejam.

c)  Posisi yang nyaman pada saat persalinan, seperti : posisi berdiri, posisi jongkok, dan posisis setengah duduk.

Evaluasi : Ibu dapat melakukannya dengan baik dan ibu memilih posisi setengah duduk.

9)  Ibu dipimpin meneran pada saat ada kontraksi dan menyuruh istirahat dan menarik nafas panjang di antara kontraksi dan dengan sikap kedua tangan merangkul kedua lipatan paha sampai siku dan kepala diangkat mata melihat ke perut serta dagu didekatkan ke dada.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.

10)   Memberi dukungan kepada ibu secara terus menerus.

Evaluasi :Ibu lebih bersemangat

11)   Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi, menganjurkan keluarga memberi dukungan, memberikan asupan cairan per oral, dan menilai DJJ kembali.

Evaluasi : Ibu minum sebanyak ± 50 cc dan DJJ : 144x/menit

12)   Ketika kepala bayi 5-6 cm di depan vulva, penolong memasang handuk di atas perut ibu dan kain yang dilipat segitiga di bawah bokong ibu.

Evaluasi : Telah terpasang handuk di atas perut ibu dan kain di bawah bokong ibu.

13)   Mendekatkan alat-alat partus, membuka bak instrumen dan memakai sarung tangan.

Evaluasi : Alat-alat sudah dekat dan sudah memakai sarung tangan.

14)   Setiap ada his, ibu diminta meneran perlahan-lahan dan berikan motivasi kepada ibu secara terus menerus dan memberi pujian meneran serta memberitahukan kemajuan persalinannya, kepala makin maju dan tampak di vulva, perineum menegang dan menipis.

Evaluasi : Ibu meneran perlahan-lahan.

15)   Menahan perineum dengan tangan kanan dan menggunakan alas untuk mencegah terjadi robekan perineum, dan tangan kiri penolong menahan belakang kepala bayi agar tidak terlalu cepat defleksi.

Evaluasi : Kedua tangan melakukan penahanan perineum.

16)   Setelah kepala bayi maju dan subocciput berada di bawah sympisis maka lahirlah berturut-turut ubun-ubun, dahi, mata, hidung, mulut, dagu, dan seluruh kepala bayi.

Evaluasi : Seluruh kepala bayi telah lahir.

17)   Mengecek ada tidaknya lilitan tali pusat.

Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.

18)   Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar searah punggung janin.

Evaluasi : Janin melakukan putaran paksi ke sebelah kanan.

19)   Memegang kepala secara biparietal dan menarik kepala bayi ke bawah untuk melahirkan bahu depan, lalu menarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang, badan disangga dan di susur, maka lahirlah seluruh badan bayi.

Evaluasi : Seluruh tubuh bayi telah lahir pukul 02.15 WIB

20)   Menilai bayi dengan cepat.

Evaluasi : Jenis kelamin perempuan, bayi langsung menangis, tonus otot baik, warna kulit kemerahan dan pernafasannya baik.

21)   Melakukan penangan bayi baru lahir.

Evaluasi : Bayi langsung di letakkan di atas perut ibu lalu di keringkan.

22)   Memastikan janin tunggal dengan cara mengecek fundus uteri.

Evaluasi : Tidak ada bayi kedua.

23)   Beritahu ibu bahwa akan disuntik lalu suntikkan oksitosin 10 IU secara IM di paha luar ibu.

Evaluasi : Telah disuntikan oksitosin 10 IU IM di paha luar ibu .

24)   Tali pusat dijepit 3 cm dari pusat bayi dan urut, pasangkan klem ke dua  2 cm dari klem pertama, lindungi perut bayi lalu gunting dan lakukan pengikatan.

Evaluasi : Tali pusat telah terikat.

25)   Kain yang kotor diganti dengan pernel yang bersih dan kering, setelah itu bayi didekap oleh ibu dan diletakkan di atas perut ibu untuk melakukan inisiasi menyusui dini.

Evaluasi : Bayi melakukan inisiasi menyusui dini.

26)   Memberitahu keluarga untuk memberikan minum kepada ibu.

Evaluasi :  Ibu minum segelas teh manis hangat.

27)   Terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu uterus membundar, tali pusat memanjang dan ada semburan darah secara tiba-tiba dari jalan lahir.

Evaluasi : persiapan melakukan manajemen aktif kala III.

  1. 3.      KALA III

Tanggal           : 4 november 2010

Jam                 : 02.15 WIB

  1. b.    Subjektif :

Ibu mengatakan masih merasa mules tetapi merasa senang dengan kelahiran anaknya.

  1. c.    Objektif :

1)      Keadaan umum       :  Ibu tampak lelah dan masih merasakan adanya   mules.

2)      Kesadaran                : Composmetis

3)      Kandung kemih kosong.

4)      Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta : Uterus membulat, Tali pusat memanjang, ada semburan darah dari jalan lahir secara tiba-tiba.

  1. d.    Assesment

P3A0 post partum spontan kala III dengan keadaan umum ibu baik

Kebutuhan            : Manajemen aktif III

  1. e.    Planning

Tanggal                 : 4 November 2010

Jam                       : 02.20 wib

1)    Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta.(tangan kanan memindahkan klem ± 5-10 cm dari vulva kemudian tangan kanan melakukan penegangan dan tangan kiri melakukan dorso kranial diatas sympisis ibu, ini dilakukan pada saat ibu mules).

Evaluasi : terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti semburan darah, uterus membundar, dan tali pusat memanjang.

2)  Melahirkan plasenta sesuai dengan arah jalan lahir.

Evaluasi : plasenta lahir spontan pukul 02.25, ibu masih merasakan mules.

3)  Melakukan masase dengan menggunakan tangan kiri selama 15 detik hingga uterus mengeras.

Evaluasi : uterus membudar dan mengeras.

4)  Memeriksa kelengkapan plasenta

Pelaksanaan : periksa bagian maternal (kelengkapan kotiledon), bagian fetal serta selaput ketuban (insersi tali pusat).

Evaluasi : kotiledon dan selaput lahir lengkap. Plasenta berat ± 450 gram, tebal ±1,5 cm, diameter ±15 cm, panjang tali pusat ± 45 cm.

5)  Mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk massage fundus uteri agar tetap keras dan bila lembek segera beritahu bidan

Evaluasi : ibu dapat melakukannya

6)  Mendekontaminasi sarung tangan  dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam selama 10 menit

Evaluasi: Sarung tangan dilepaskan dan direndam dalam larutan klorin.

7)  Mencuci kedua tangan pada air mengalir memakai sabun

Evaluasi: Kedua tangan dicuci pada air mengalir.

  1. 4.      KALA IV

Tanggal 4-11-2010

Jam : 02.25 WIB

  1. a.    Subjektif  :

Ibu mengatakan masih merasa mules dan merasa lemas.

  1. b.    Objektif   :

1)  Keadaan Umum                     : Baik

2)  Kesadaran                               : composmentis

3)  TTV

TD       : 110/70 mmHg      R : 24 x/menit

N       : 84 x/menit             S : 36,3° C

4)  Kontraksi Uterus                     :baik

5)  TFU                                         : 1 jari di bawah pusat

6)  Kandung kemih                       :kosong

7)  Perdarahan                             :± 50 cc.

  1. c.    Assesment  :

P3A0 post partum spontan kala IV dengan keadaan umum ibu baik.

Kebutuhan        : Asuhan sayang ibu

  1. d.    Planning  :

Tanggal  : 4-11-2010

Jam        : 02.25 wib

1)    Cek luka jalan lahir.

Evaluasi : tidak terdapat laserasi.

2)    Cek jumlah perdarahan.

Evaluasi : perdarahan ± 50 cc

3)    Melakukan pemantauan TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan pada satu jam pertama setiap 15 menit sekali dan pada satu jam kedua setiap 30 menit sekali.

Evaluasi :

TD   : 110/70 mmHg                       N :  84x / menit

S     : 36.4°C                                   R : 24x / menit

Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong dan perdarahan     normal.

4)    Memeriksa kembali tidak adanya perdarahan yang aktif dari jalan lahir.

Evaluasi : Tidak ada perdarahan aktif.

5)    Membersihkan ibu dan memakaikan pakaian bersih.

Evaluasi : Ibu merasa nyaman dan memakai pakaian bersih.

6)  Mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk memeriksa kontraksi dan mengenali tanda-tanda bahaya bagi bayi dan ibu, yaitu : perdarahan banyak, ibu merasa pusing, demam kontraksi uterus lembek dan ibu menggigil serta lemas. Sedangkan tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu bayi sesak.

Evaluasi : ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

7)    Memberikan makanan dan minuman kepada ibu.

Evaluasi : ibu makan dan minum.

8)    Menganjurkan ibu untuk istirahat.

Evaluasi : ibu istirahat.

9)    Memberitahukan kepada ibu bila terasa banyak darah yang keluar segera menghubungi petugas (bidan).

Evaluasi : ibu mengerti dan akan melaksanakannya.

10) Memberikan vitamin K sebanyak 1 mg IM dan juga salep mata

Evaluasi : Bayi telah diberikan vitamin K dan salep tetracycline 1% pada kedua mata bayi.

11)   Memberikan bayi kepada ibunya agar disusukan.

Evaluasi : bayi menetek sebelum satu jam post partum.

12)   Memberitahu kepada ibu bila ingin BAK ibu bisa turun dari tempat tidur .

Evaluasi : ibu mengerti dan memahami dengan penjelasan yang diberikan.

13)   Mendekontaminasi alat habis pakai dengan merendam di klorin 0,5% selama 10 menit lalu mencucinya keringkan dan sterilkan kembali, lalu cuci tangan.

Evaluasi : Alat-alat telah steril dan siap pakai.

14)   Melakukan pendokumentasian.

Evaluasi : Mendokumentasikan segala tindakan pada buku dan partograf.

Tabel 3.1

Pemantauan Kala IV

 

Jam TD Nadi Suhu TFU Kontraksiuterus Kandung kemih Perdarahan
02.25 110/70 84 36,6 1 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10cc
02.40 110/80 82 1 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10cc
02.55 120/70 81 1 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10cc
03.10 120/80 84 2 jari bawah pusat Baik Penuh ± 10cc
03.40 120/70 80 36,4 2 jari bawah pusat Baik 150 cc ± 5cc
04.10 110/80 82 2 jari bawah pusat Baik Kosong ± 5cc

 

Posted by on Agustus 5, 2011 in Uncategorized.

Tinggalkan komentar

Tinggalkan komentar