D. Asuhan Kebidanan Post Partum pada Ny.A P3A0 6 jam

Hari/Tanggal : Kamis /4-11-2010                         Jam  :  08.25 WIB

1.  Data Subjektif

a. Keluhan Utama

Ibu mengatakan masih merasa mules pada perutnya dan merasa lemas.

b. Riwayat Obstetric

1)    Riwayat Persalinan

Pada jam 02.15 WIB ibu melahirkan anak yang ke 3 jenis persalinan spontan jenis kelamin perempuan berat badan 3400 gram, panjang badan 49 cm.

a)  Keadaan ketuban jernih.

b)  Plasenta lahir spontan lengkap jam 02.25 WIB, tidak dilakukan episiotomi.

c)  Perdarahan : ± 210 cc.

d)  Selama ini ibu tidak ada keluhan.

c. Pola kebutuhan sehari-hari

  • Ibu mengatakan makan terakhir 1 piring porsi sedang jam 06.00, dengan menu nasi, ikan dan sayur.
  • Ibu minum ± 2 gelas.
  • BAB : ibu mengatakan belum BAB.
  • BAK : ibu mengatakan sudah BAK 1 kali jumlah banyak, warna kuning jernih.
  • Mobilisasi : ibu mengatakan sudah mampu sendiri ke kamar mandi jam 05.30 WIB.
  • Aktifitas istirahat dan tidur, ibu istirahat terakhir selama 2 jam.
  • Personal hygiene  :  Ibu baru ganti pembalut 2 jam yang lalu.

2.  Data Objektif

  1. a.    Keadaan umum       : Baik

–     Kesadaran          : composmetis

–     Emosi                 : Stabil

–     TTV                    :  TD : 110/70 mmHg                   N : 78x / menit

R    :  20x / menit                       S : 36,6°C

TB                     : 152 cm

  1. b.    Pemeriksaan Fisik

1)  Kepala  

Muka                              : Bentuk simetris, tidak oedema

Mata                               : Konjungtiva merah muda, sklera putih.

Hidung                            : Bersih, tidak ada kelainan.

Mulut dan gigi                 : Bersih,tidak pucat, tidak ada caries.

2)    Leher               

Kelenjar tyroid                : tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening    : tidak  ada Pembengkakan

Vena jugularis                : tidak ada indikasi

3) Dada                              : Bentuk dan pergerakan simetris.

 

4) Payudara                       : Bentuk simetris, puting susu menonjol, areola

mammae bersih, tidak ada benjolan dan

sudah ada pengeluaran kolostrum.

5) Abdomen

Tidak ada bekas luka operasi,

Kontraksi baik dan TFU 3  jari bawah pusat.

6) Ekstremitas atas          : Bentuk simetris, oedema (-)

7) Ekstremitas bawah      : Bentuk simetris, tidak ada oedema dan

                                             varices refleks patella (+/+).

8) Genitalia                        : Lochea rubra ± 5 cc bau khas pada perineum.

3.     Assesment

P3A0 Post partum 6 jam dengan keadaan umum baik.

Kebutuhan       :

  1. Deteksi dini perdarahan
  2. Penkes tekhnik menyusui yang baik dan benar
  3. Mobilisasi
  4. Personal hygiene

 

 

 

 

 

 

4.     Planning

        Tanggal           : 4 november 2010

Jam                 : 08.40 wib

a. Observasi TTV,  perdarahan dan TFU.

Evaluasi : Hasil pemeriksaan  TD : 110/70 mmHg, N : 78x / menit, R : 20x /

menit, S : 36,6°C Perdarahan sedikit, TFU 3 jari dibawah pusat dan teraba

keras.

  1. Meminta ibu untuk menyusui bayinya dan mendekap bayinya.

Evaluasi : ibu melakukannya.

c. Mengajarkan ibu teknik menyusui yaitu posisi kepala bayi berada disiku ibu dan bokong bayi disanggah oleh tangan ibu dengan posisi badan bayi lurus, seluruh areola masuk kedalam mulut bayi, menganjurkan ibu untuk selalu menyusui bayinya setiap saat jika bayi menginginkan serta memberikan ASI ekslusif yaitu memberikan ASI selama 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun

Evaluasi : Ibu mengerti dan dapat mempraktekan teknik menyusui yang benar.

d. Menganjurkan kepada ibu untuk :

a)  Turun dari tempat tidur dan mandi.

b)  Bergerak miring kiri atau kanan dan duduk.

 

 

c)  Makan makanan gizi yang seimbang terutama sayuran berwarna hijau dan porsinya di tambah.

d)  Menjaga dan merawat payudaranya agar tetap bersih.

Evaluasi : Ibu mengatakan mengerti dan ibu memahami kembali apa yang telah dijelaskan dan dianjurkan.

e. Memberitahu ibu cara cebok yang benar, yaitu dari arah depan ke belakang, membersihkan vulva dan perineum setiap kali sehabis BAK atau BAB dengan air bersih yang dingin, dengan sabun sebelum dan sesudah mencuci alat daerah kelamin.

Evaluasi : Ibu mengatakan mengerti dan akan melakukannya.

  1. Memberitahu ibu untuk kunjungan 6 hari kemudian yaitu pada tanggal 11-11-2010.

Evaluasi : ibu menyanggupinya dan akan datang tanggal 11-11-2010.

g. Pasien pulang tanggal 04-11-2010 jam 10.00 WIB.

E. Asuhan Kebidanan Post Partum pada Ny.A P3A0 6 hari

Hari/Tanggal          : Kamis/11-11-2010                Jam : 15.00 WIB

Tempat                  : BPS Ny. L Bandung Barat

1. Subjektif  :

Ibu datang untuk kunjungan ulang atau kontrol dan mengeluh kadang

payudaranya bengkak.

 

 

 

  1. 2.   Objektif :
    1. a.   Pemeriksaan Fisik

1)    Keadaan Umum                       : baik

Kesadaran                                 : Compos mentis

TTV

TD          : 120/80 mmHg           N: 80x/menit

R            : 20x/menit                   S: 36ºC

2)    Kepala

Muka                                          : Tidak ada oedema

Mata                                          : Konjungtiva merah muda, Sklera putih

Mulut                                          : Bibir dan rahang tidak pucat, keadaan

bersih, tidak ada caries.

3)    Leher

KGB                                           : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tyroid                            : Tidak ada pembesaran

JVP                                            : Tidak ada indikasi

4)    Payudara         

Bentuk                                       : Simetris

Putting susu                               : menonjol

Pengeluaran ASI                       : Ada

Rasa nyeri                                 : ada

Benjolan                                     : tidak ada

Pembengkakan                         : ada

5)    Abdomen

(a)  Tidak ada bekas luka operasi

(b)  TFU                                     : pertengahan sympisis-pusat

(c)  Kandung kencing                : Kosong

6)   Ekstermitas atas dan bawah

Atas

a) Kebersihan                            : Bersih

b) Oedema                                : tidak ada

Bawah

a) Oedema                                : Tidak ada

b) Varises                                  : Tidak ada

c) Reflek Patella                       : Positif

d) Homman sign                       : Negatif

7)    Genetalia

Vulva/vagina                             : tidak ada kelainan

Oedema                                    : tidak ada

Lochea                                      : Serosa

Perineum                                  : utuh

8)    Anus                                          : tidak ada haemorhoid

3. Assesment :

P3A0 Postpartum 6 hari dengan keadaan umum baik.

Masalah    : Payudara sedikit bengkak

 

Kebutuhan:

  1.  Penkes tentang perawatan payudara
  2. Breast care
  3. Informasi tentang tanda-tanda bahaya nifas

4. Planning :

Tanggal                 :  11 November 2010

Jam                       : 16.20 wib

  1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan sehat.

Evaluasi : ibu mengerti dan merasa senang.

  1. Menjelaskan kepada ibu bahwa akan dilakukan tindakan breast care yaitu pemijatan pada payudara ibu sehingga ASI akan keluar lebih lancar, tidak ada sumbatan  dan payudara ibu tidak akan menjadi bengkak lagi.

Evaluasi :   Ibu mengerti dan setuju untuk dilakukan pemijatan pada payudaranya.

  1. Melakukan breast care pada payudara ibu.

Evaluasi: Ibu merasa payudaranya tidak tegang lagi

  1. Mengajarkan kembali tekhnik menyusui yang baik dan benar.

Evaluasi: Ibu dapat menyusui seperti yang diajarkan.

 

 

  1. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan payudara  yaitu membersihkannya setiap kali mandi, memberikan ASI setiap kali sudah tersa penuh dan mengunakan BH yang menompang payudara.

Evaluasi : ibu dapat meyebutkan kembali penjelaskan yang telah disampaikan

  1. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang mengandung banyak serat dan cairan.

Evaluasi : ibu mengetahui makanan yang banyak mengandung serat seperti sayur-sayuran dan buah-buahan.

  1. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

Evaluasi : Ibu istirahat siang  ± 1- 2 jam pada siang hari, dan ± 7-8 jam pada malam hari.

  1. Memberikan penjelasan tentang tanda-tanda bahaya nifas  yaitu mudah lelah atau sulit tidur, demam, nyeri atau tersa panas saat BAK, sembelit/haemorroid, sakit kepala hebat, bengkas pd muka, tangan dan kaki, nyeri perut, cairan vagina berbau busuk, payudara sangat sakit saat disentuh, bengkak, puting susu pecah-pecah.

Evaluasi : ibu mengerti tentang penjelasan  yang diberikan.

  1. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu dari sekarang yaitu tanggal 18-11-2010

Evaluasi : ibu menyanggupinya untuk kunjungan ulang tanggal 18-11-2010.

 

  1. F.    Asuhan Kebidanan Post Partum pada Ny.A P3A0 2 minggu

Hari/Tanggal      : Kamis/18-11-2010               Jam : 15.00 WIB

Tempat              : Stikes Budi Luhur

1. Subjektif  : 

Ibu datang untuk kunjungan ulang dan mengatakan tidak ada keluhan.

2. Objektif :

  1. 1.    Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum        : baik

Kesadaran                   : Compos mentis

TTV

TD            : 120/70 mmHg                       N         : 80x/menit

R   : 20x/menit                              S          : 36,2ºC

  1. b.   Kepala

Muka                                                 : Tidak ada oedema

Mata                                      : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak

ikterik

Mulut                                     : Bibir dan rahang tidak pucat, keadaan

bersih, tidak ada caries.

c. Leher

KGB                                        : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tyroid                         : Tidak ada pembesaran

JVP                                                     : Tidak ada indikasi

 

d. Payudara       

Bentuk                                     : Simetris

Putting susu                             : menonjol

Pengeluaran ASI                     : Ada

Benjolan                                  : Tidak ada

Rasa nyeri                               : Tidak ada

e. Abdomen

Tidak ada bekas luka operasi

TFU                                          : tidak teraba

Kandung kencing                     : Kosong

  1. f.  Ekstermitas atas dan bawah

Atas

Kebersihan                              : Bersih

Oedema                                  : tidak ada

Bawah

Oedema                                  : Tidak ada

Varises                                    : Tidak ada

Reflek Patella                          : Positif

Homman sign                          : Negatif

 

 

 

 

g. Genetalia

Vulva/vagina                           : tidak ada kelainan

Oedema                                  : tidak ada

Lochea                                                : alba

Perineum                                 : utuh

h. Anus                                       : tidak ada haemorhoid

3. Assesment :

P3A0 Post Partum 2 minggu dengan keadaan umum baik

4. Planning :

Tanggal       : 18 November 2010

Jam                        : 15.15 wib

  1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan sehat.

Evaluasi : Ibu mengerti dan ibu merasa senang.

  1.  Memotivasi ibu agar selalu memberikan ASI nya tanpa diselingi susu formula atau makanan tambahan yang lain.

Evaluasi : ibu melakukannya.

  1. Memberitahu ibu tentang keuntungan ASI Eksklusif, yaitu sebagai imunitas bagi bayi, bayi tidak mudah sakit, meningkatkan kecerdasan, membentuk ikatan batin antara ibu dan anak, mudah didapat, kandungan gizinya tidak dapat disamakan dengan susu formula lainnya serta mempercepat pemulihan rahim.

Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.

  1. Menjelaskan pada ibu tentang KB apa saja yang dapat digunakan setelah persalinan yaitu seperti AKDR, suntik, pil menyusui, KB alamiah dan lain-lain.

Evaluasi :  ibu mengerti dan dapat menyebutkan macam-macam dari KB.

  1. Menganjurkan pada ibu untuk mendiskusikannya dengan suami tentang KB yang akan dipilih.

Evaluasi : ibu mau melakukannya tapi ibu lebih memilih untuk memakai AKDR dengan alasan karena tidak ingin memakai kontrasepsi yang berjangka waktu panjang.

  1. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang  yaitu pada tanggal

12-12-2010.

Evaluasi : ibu menyanggupinya untuk kunjungan ulang tanggal

12-12-2010.

 

  1. G.   Asuhan Kebidanan Post Partum pada Ny.A P3A0 6 minggu

Hari/Tanggal   : Kamis/16-12-2010                Jam : 16.10 WIB

Tempat            : BPS Bidan L Bandung Barat

1. Subjektif :

  a. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

b. Ibu mengatakan sudah mengimunisasi bayinya dan akan ber KB, ibu sudah mendiskusikannya dengan suami dan KB yang dipilih adalah AKDR.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

  1. a.    Keadaan Umum                       : baik

Kesadaran                                 : Compos mentis

TTV

TD                      : 120/70 mmHg                       N         : 80x/menit

R                                    : 20x/menit                              S          : 36,2ºC

  1. b.    Kepala

Muka                                          : Tidak ada oedema

Mata                                           : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak

ikterik

Mulut                                         : Bibir dan rahang tidak pucat, keadaan

bersih, tidak ada caries.

  1. c.    Leher

KGB                                        : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tyroid                         : Tidak ada pembesaran

JVP                                                     : Tidak ada indikasi

  1. d.    Payudara         

Bentuk                                     : Simetris

Putting susu                             : menonjol

Pengeluaran ASI                     : Ada

Benjolan                                  : Tidak ada

Rasa nyeri                               : Tidak ada

  1. e.    Abdomen

Tidak ada bekas luka operasi

TFU                                          : tidak teraba

Kandung kencing                     : Kosong

  1. f.     Ekstermitas atas dan bawah

Atas

Kebersihan                              : Bersih

Oedema                      : tidak ada

Bawah

Oedema                      : Tidak ada

Varises                         : Tidak ada

Reflek Patella              : Positif

Homman sign              : Negatif

  1. g.    Genetalia

Vulva/vagina                           : tidak ada kelainan

Oedema                                  : tidak ada

Lochea                                                : tidak ada

Perineum                                 : utuh

  1. h.    Anus                                       : tidak ada haemorhoid

 

 

 

 

3. Assesment

P3A0 Post Partum 6 minggu dengan keadaan umum ibu baik

  1. 4.   Planning :   

Tanggal     : 16 Desember 2010

Jam           : 08.00 wib

  1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu dalam kondisi yang baik.

Evaluasi : ibu merasa senang dengan hasil pemeriksaan.

  1. Menanyakan pada ibu KB apa yang akan dipilih.

Evaluasi : Ibu mengatakan akan menggunakan AKDR.

Mejelaskan keuntungan dan kerugian dari AKDR yaitu diantaranya, Keuntungannya : sangat efektif, pencegahan kehamilan jangka panjang, tidak berpengaruh terhadap ASI, dapat di gunakan oleh perempuan usia <35 tahun sampai premenopouse, dan menurunkan kejadian penyakit jinak pada payudara. Kerugiannya : perubahan siklus haid, haid lebih lama dan banyak, perdarahan antar mensturasi, saat haid lebih sakit dan Tidak mencegah IMS termasuk HIV/AIDS

Evaluasi : ibu mengerti dan dapat menjelaskan satu persatu apa yang telah di jelaskan.

 

 

 

  1. Melakukan pemasangan AKDR.

Evaluasi : telah dipasang.

  1. Menganjurkan ibu untuk kembali lagi untuk kontrol pada tanggal 19-12- 2010.

Evaluasi : ibu akan datang pada tanggal 19-12-2010 untuk kontrol AKDR.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s